PRIHLÁŠKA DO SÚŤAŽE „PRESTAŇ A VYHRAJ“ 2012

Meno a priezvisko: ......................................................................................................................

Dátum narodenia ( deň / mesiac / rok ): .................................           Pohlavie:   muž / žena 

Zúčastňujem sa doplnkovej súťaže zdravotníckych pracovníkov:     áno / nie

Adresa ( aj PSČ a Kraj) : .............................................................................................................

......................................................................................................................................................

Tel. č.: ....................................................

Denne vyfajčím: ........  ks cigariet  ........ ks cigár  ......... ks fajok  ...........................  iné

Koľkokrát ste sa pokúsili prestať fajčiť?      nikdy                

						1 – 2 krát          

						3 a viac krát      

Koľko rokov fajčíte?   ...........     

Potvrdzujem, že budem súťažiť v zmysle pravidiel, ktoré poznám      
   
									      ___________________
										       podpis
Svedok

Meno a priezvisko:  .....................................................................................................................

Adresa ( aj PSČ a Kraj) : .............................................................................................................

......................................................................................................................................................

Tel. č.:  .............................................

 									     ___________________
										       podpis

Prihlásený dáva podpisom prihlášky Úradu verejného zdravotníctva SR, Trnavská cesta 52, 826 45 Bratislava súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v prihláške na účely súťaže a prieskumu, ktorý sa uskutoční v roku 2013. Prihlásený dáva svojím podpisom súhlas na zasielanie materiálov, ktoré súvisia s pomocou ako zanechať užívanie tabakových výrobkov. Súhlas sa udeľuje na dobu do vyhodnotenia prieskumu a je ho možné kedykoľvek písomne odvolať.